Fragebogen Anamnese

Name und Adresse

Geburtsdatum

Geschlecht

Größe

Gewicht

Familienstand

Beruf

Kinder

Beruf der Eltern

Beschreibe bitte Deine aktuell größte Herausforderung

Gab es einen Auslöser für Deine Beschwerden?
Z.B. Infektionen, Unfälle, Trauer, Trennung, Kummer, Medikamente, Impfungen, etc.?

Hattest Du schon einmal Infektionskrankheiten? (z.B. EBV, Geschlechtskrankheiten, Borrelien, Streptokokken)?

Anzahl Schwangerschaften

Anzahl Geburten

Einnahme der Pille

Ja Nein

Zweck der Pilleneinnahme (PCO, Verhütung):

Monatsblutung

regelmäßig schmerzhaft unregelmäßig übermäßig

Welche Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel nimmst Du derzeit regelmäßig ein? (Bitte Häufigkeit und Dosierung angeben)

Wie ist Dein Schlafverhalten? (Ein-, Durchschlafen, durchschnittliche Schlafdauer, Einschlafschwierigkeiten, lebhafte Träume)

Nahrungsmittel, die Du schlecht verträgst, bei denen aber evt. keine Allergietestung vorliegt:

Hast Du morgens Schwierigkeiten, in die Gänge zu kommen?

Ja Nein

Bist Du tagsüber häufig müde?

Ja Nein

Drehst Du abends oft noch einmal voll auf?

Ja Nein

Welche Kosmetik verwendest Du (Marke, Art)?

Wie bereitest Du Dein Essen zu? (Kochen, Braten, Backen, Dünsten, Dämpfen, Frittieren, Mikrowelle)

Verwendest Du Wasserfilter? Wenn ja, welche?

Ja Nein

Welche Art von Nahrung konsumierst Du überwiegend: Regional, frisch, industriell verarbeitet, Konserven, Fertiggerichte, Massentierhaltung, Bio?

Treibst Du Sport? Wenn ja, welchen, wie intensiv und wie oft und lange die Woche?

Wieviel Zeit nimmst Du Dir täglich (!) für Dich?

Beurteile bitte folgende Lebensbereiche folgendermaßen (unter der Graphik findest Du die einzelnen Bereiche): 1) Wie zufrieden bist Du jeweils 2) Welchen Stellenwert nehmen die einzelnen Lebensbereiche jeweils für Dich ein?

Wie zufrieden bist Du mit diesem Bereich von 0-100%

Finanzen

Partnerschaft

Familie

Wohnumgebung

Körper/Fitness

Gesundheit

Beruf

Sinnerfüllung Leben

Wie wichtig ist Dir dieser Bereich auf einer Skala von 1-10, 10 ist am besten

Finanzen

Partnerschaft

Familie

Wohnum-gebung

Körper/Fitness

Gesundheit

Beruf

Sinnerfüllung Leben

Welche Operationen hattest Du schon? Zutreffendes bitte ankreuzen:

Blinddarm Mandeln Sonstige

Welche Genussmittel konsumierst Du regelmäßig (min. alle 2 Tage) und wieviel (oder hast es in der Vergangenheit getan):

Alkohol

Nikotin

Haschisch/Marihuana

Kokain

Sonstige

Wie lebst Du Deine Kreativität aus (Schreiben, Singen, Malen, Musik machen, Theater spielen, Chanten, Dekorieren, Backen etc.)?

Meditierst Du regelmäßig? Wenn ja, wie oft?

Praktizierst Du Yoga? Wenn ja, wie oft?

Glaubst Du an eine höhere Macht (Universum, Gott, Buddha, Schicksal)/ Bist Du spirituell?

Hast Du bestimmte Routinen (Morgenroutine, Journaling, Frühsport etc.)

Welche Maßnahmen hast Du bislang ergriffen, damit es Dir besser geht? (Physikalische Therapie, Ernährungsumstellung, Nahrungsergänzungsmittel, Mentalcoaching etc.)

Was gewinnst Du, wenn Du Deine Beschwerden auflösen kannst?

Was gibst Du auf, wenn Du gesund wirst?

Was sind Deine Ziele für das Programm?

Was bist Du bereit, dafür zu tun?

Bitte fülle - soweit vorhanden - die folgenden Laborwerte (inklusive Einheiten und Referenzbereichen) aus. Sie sollten nicht älter als 6 Monate sein. Falls Du sie nachreichen möchtest, schreibe eine kurze Mail an service@dorothealeinung.com

TSH

fT3

fT4

TPO-AK (MAK)

Ferritin

Vitamin D3

Bei Seleneinnahme: Selenwert

Jodgehalt im Urin

Optional: Stuhlanalyse

Optional: Cortisol-Speicheltest

Danke für Deine Angaben!

Fragebogen Anamnese

Welche Genussmittel konsumierst Du regelmäßig (min. alle 2 Tage) und wieviel (oder hast es in der Vergangenheit getan):

Folge Dorothea auf Instagram!

@dr.med.dorothea.leinung

HIER DIREKT KONTAKT AUFNEHMEN!