Application Form – Dr. Dorothea Leinung

Dein Vorname und Nachname*

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Dein Alter*

Dein aktueller Beruf*

6) Wann bist Du in den nächsten Tagen telefonisch am besten zu erreichen? (z.B. vormittags zw. 9:00 und 11:00 Uhr)*

7) Wie viel Geld (ca.) hast du bereits seit Ausbruch deiner Erkrankung in deine Gesundheit investiert? (z.B. in Nahrungsergänzungsmittel, Heilpraktiker, Kuren, Fachliteratur, Erholungsurlaube, Wellness, besonders gesundes Essen, physische Anwendungen...)*

0 - 499 Euro

500 - 999 Euro

1000 - 1999 Euro

2000 - 4999 Euro

5000 - 9999 Euro

10.000 - 14.999 Euro

15.000 - 29.999 Euro

mehr als 30.000 Euro

Wie lange hast Du schon die Diagnose Hashimoto?*

Was hast Du bereits selbst unternommen, damit es Dir besser geht?*

Konsumierst Du regelmäßig Genußmittel wie Alkohol oder Nikotin? Wenn ja, in welcher Menge?*

Besteht eine diagnostizierte psychische Erkrankung (Depression, Schizophrenie, Eßstörung, Panikerkrankung etc.)?*

Was sind aktuell Deine größten Herausforderungen in Bezug auf Deine Schilddrüse und Deine Erkrankung? Wo stehst Du gerade und was belastet Dich am meisten?*

Was sind Deine 3 größten Ziele in Bezug auf Deine Schilddrüse und Deine Gesundheit? Was wäre einfach großartig, wenn Du es erreichen könntest?*

14) Welche Summe bist Du, bereit und in der Lage, in den nächsten 6 Monaten insgesamt in Deine Gesundheit zu investieren, um diese Ziele auch wirklich zu erreichen? Welche Summe ist Dir Deine Gesundheit und meine Arbeit ehrlich wert? Bei welcher Summe bist Du zu 100% committed, auch über einen längeren Zeitraum durchzuhalten, selbst wenn es unbequem wird?*

2000-3000 Euro

4000 Euro

5000-7000 Euro

Mehr als 7000 Euro

Weshalb möchtest Du speziell durch mich unterstützt und begleitet werden?*

Was qualifiziert Dich als Mentee? Warum bist Du die/der Richtige für einen der limitierten Programmplätze?*

Was möchtest Du mir sonst noch gerne mitteilen?*

Fragen für die Bewerbung zum Programm

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